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明確な料金システムで喜ばれています!

無料初診カウンセリング予約フォーム

コスモス矯正歯科では無料で受けていただける初診カウンセリングをご用意しております。
本メールフォームもしくはフリーダイヤルからお申込下さい。

初診カウンセリングには、

1-レントゲン撮影
2-口腔内チェック
3-治療方針、装置説明
4-治療費、支払方法説明


が含まれております。この無料初診カウンセリングを受けたからといって治療を始めなければならない義務は一切ありません。

理想の歯ならびを手に入れる第一歩として、あなたの歯ならびの現状や疑問、不安などを解消する場としてご利用ください。

お申込フォームを送信していただきますと、当医院スタッフよりご連絡を差し上げ、予約日時の確定をさせていただきます。

*印のあるところは必ずご記入ください。

お名前必須* (例) 山田  名 (例) 太郎
フリガナ必須* (例)ヤマダ  名 (例) タロウ
性別必須*

年齢必須*
E-Mail必須* (例) taro@yamada.co.jp
確認用必須*
住所必須*
(例)810-0024
都道府県
電話必須*
ご希望
カウンセリング
日時
第一希望:

第二希望:

第三希望:


※ご予約の際は下記カレンダーを参考にしてください。

※カウンセリングの日時につきましては、
当クリニックスタッフよりご連絡してご確認させていただきます。


2010年7月の診療日
       1 2 3
45678910
11121314151617
18*192021222324
25262728293031
19日は18:30まで
2010年8月の診療日
 12 3 4 5 6 7
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031   
2010年9月の診療日
     1 2 3 4
567891011
12131415161718
19*202122232425
2627282930 
20日は18:30まで
赤い文字が診療日です。 TEL 0120-86-4402 (10:30~20:00 土曜19:00)

無料初診カウンセリングは時期によって大変混み合いますので、ご希望の日時をお取りするためにも、今すぐお申込されることをお勧めいたします。

お電話でご予約される場合:

フリーダイヤル:0120-86-4402までご連絡ください。



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